三明医改，一场关乎未来的远大叙事-商品期货

改造开放以后，天下医疗系统同样迎来市场化浪潮。1979年头，时任卫生部部长的钱信忠首次提出“运用经济手段治理卫生事业”。同年，卫生部最先试点对医院“定额津贴，经济核算”。

从20世纪80年月到90年月，种种有关医疗改造的官方文件里，其要害词往往是“市场主导”、“市场激励”、“竞争”、“选择”、“小我私人责任”等。这些时髦话语暗含着一个条件：市场能提高资源的设置效率，包罗医疗资源的设置效率。

医疗市场化改造在2000年的江苏宿迁到达*。在宿迁市委书记仇和的主导下，宿迁陆续将当地10个县级以上公立医院和124个州里公立卫生院所有卖掉，今后宿迁成为我国境内*一个没有公立医院的地级市。

然而，纯粹的市场化导向下，我国医疗事业却走了一段弯路。1990年，我国的卫生总用度为747亿元，至2000年，这个数字已飙升六倍至4764亿元。1999年，我国卫生总用度占GDP的比重*次到达世卫组织5%的*尺度，次年就已跨越5.3%的天下平均水平。

与此同时，1990年政府预算支出占卫生总用度的比重为25%，而2000年就下降到15%。这意味着，住民小我私人卫生支出的比重节节攀升。当医疗资源的设置由支付能力决议时，相当一部门国人，尤其是低收入者，将面临疾病造成的伟大经济风险，甚至因病返贫。

2003年突然袭来的“非典”，更是将我国医疗卫生系统的懦弱性展现的淋漓尽致。纵然是在医疗条件压倒一切的北京，在面临“非典”时，依然在很长一段时间内手足无措。

2005年，国务院生长研究中央公布的讲述，直截了当的指出：“现在中国的医疗卫生体制改造基本上是不乐成的”。

宿迁最终也回归了原点，2016年，宿迁举全市之力，出资20多亿元，重新制作了一所2000张床位的大型三甲公立医院。而主导改造的仇和则在前一年因贪腐问题落马。

01 另一条路

“这种设施行不通，要设计一个新的机制。”

“市场派”的代表人物周其仁曾多次对宿迁医改给予了努力评价，并撰文称“绝不掩饰地表达了对这位剑及履及的改造人物（仇和）的拜服”。

与其同在北大国发院的李玲，则向来主张医改应由政府主导，并揭晓了《宿迁医改调研讲述》，指出宿迁医改并没有解决看病贵的问题。她所推许的是另一条路——“三明医改”。

三明是因“小三线建设”而降生的都会，退休职员比重颇大。2011年，三明城镇职工医保基金亏损高到2亿多元，占全市财政收入的15%，财政无法兜底。医保基金还欠付全市22家公立医院医药费1700多万元。

此时的詹积富被任命为三明副市长，先前他担任过三明市财贸委主任、福建省药监局副局长等，有着多年财贸和药监事情履历的他，无疑是解决医保亏空问题的*人选。

詹积富在临危受命之际要求，将医疗、医保、医药、人社和卫生等跟医改有关的部门，都由他一人来分管（那时的医保基金治理十分松散，好比城镇职工和住民医保由人社部门治理、新农合由卫生部门治理）。

不久后，詹积富召开了*次医改发动会。他在会上要求卫生部门给出两年内解决医保基金亏空的方案，而卫生部门根据之前处置问题的惯性，把亏空额按比例分配给全市22家公立医院。詹积富否认了这个方案，并说道：“这种设施行不通，要设计一个新的机制。”

于是三明医改的*把火则烧向了虚高药价。

据詹积富回忆：“那时真有点‘四周楚歌’的感受。医生、医院是医药代表的前台，帮他们卖药；当地的医药行业协会，甚至一些行政治理部门是医药代表的后台，为医药公司站台。”

破除“ 以药补医”

管住药成为三明医改的“牛鼻子”。

2012年2月，三明率先推出129种重点药品的监控目录，这些药物都是辅助性、营养性且历史上疑似发生过高额回扣的药品品规，如灯盏花素、喜炎平、血栓通等。纳入监控后，医院使用这些药品必须实名挂号，主管部门会剖析数据并对不合理用药转达指斥。

“这些药疗效不确切，价钱很确切，且严重虚高，主要是用高回扣指导医生来开，往往占医院销售额一半以上，不仅给患者增添了经济肩负，还带来身体上的危险。”詹积富回忆说。

效果立竿见影，昔时5月，三明药品支出下降了1673万元。若根据整年推算，仅这一招就可扭转三明医保基金亏损的事态。2012年年底，三明医保统筹基金首次结余2200多万元。

自此，管住药成为三明医改的“牛鼻子”。

2013年，改造启动一年后，三明在药品制度改造层面又前进了一大步。昔时，三明周全作废药品和耗材加成，实行团结限价采购和药品流通的“两票制”，这三大行动一切砍向了高药价问题：

其一，以往药品耗材进入销售终端医院后，国家允许医疗机构可以再加价15%销售给患者，三明则率先执行按药品进价销售，不再加价发生利润；

其二，三明以“限价采购”为名，在政府招标目录的基础上，与厂家二次谈判，通过“标外压标内”“标外换标内”等手段，挤压药品中标价中的水分、压缩药品回扣和返利的空间；

其三，原本药品流通环节繁多，层层加价，“两票制”是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以“两票”替换以前常见的七票、八票。

现在这几项措施已被国家医保局通盘接受，并推向天下。

03 抵偿机制

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制度层面的“力出一孔”已然实现。

为了将改造推行下去，三明推行了强力的医疗反腐行动，一边抓典型，一边珍爱医生。在詹积富看来，错误的制度设计导致医院和医生走上以赚钱为中央的逐利之路。在袭击溃烂的同时，医改团队开设廉政账户，激励医生缴纳回扣。

2013年春节，三明下属一家医院的院长急遽来找卫生局向导诉苦，他所在的医院一共有60多个医生，有20多个医生被考察，“这怎么办，医院关门得了。”不外，廉政账户这时起了作用，该医院最终只有一位医生被移交司法机关。

轰轰烈烈的反腐行动，最终以三明市政协原副主席的落马告一段落。

虽然三明的药价打下来了，但医院的收入简直泛起了大幅下滑，医生收入也同样云云（人社部门审定的绩效人为=医药总收入*12%，奖金=医院结余*60%）。

为此，2013年，三明对原有的人为总额政策举行调整，在院长层面推出“年薪制”，根据绩效审核效果，三明*医院院长黄跃昔时的人为为31.51万元。

2015年，三明执行公立医疗机构“全员目的年薪制、年薪盘算工分制”。职员年薪以工分值盘算（包罗基础工分、事情量工分和赏罚工分三部门），打破了人为与科室创收挂钩的分配模式，动态调整人为总量，设定收入目的值，如医技职员收入相当于社会平均收入的3-5倍。

有媒体曾对药品灰色收入的经济成本做太过析，1元灰色收入的时机成本是3元，即若是有人收取1元灰色收入，会让其所在的核算单元收益削减3元。

这意味着医生若是少拿1元回扣，公立医院可以增添纯收益3元。而三明做的，则是将新增收益的一部门以薪资的形式返还给医生。

2013年6月，三明市将市、县两级城镇职工医疗保险、城镇住民医疗保险、新农合医疗保险经办机构举行整合，组建三明市医疗保障基金治理中央，制度层面的“力出一孔”已然实现。

在詹积富的设想中，三明医改应当划分三个阶段。*个阶段整治“以赚钱为中央”，治杂乱、堵虚耗；第二个阶段转到“以治病为中央”，建章程、立制度；第三个阶段构建“以康健为中央”，治未病、大康健。

现在的三明已然步入第三阶段，2017年，三明将县域内医保基金打包给县总医院，执行“超支自负、结余留用”，让医院担负起为住民康健负总责的职责，实现“让群众不得病、晚得病、少得病，医生护士一样拿高薪”。

医改模版

三明医改获得了财政部的鼎力支持。

改造从来就没有一帆风顺的。尤其是三明医改更是确立在打破原有利益链条的基础上，因此自降生之初就面临着不小的争议。

北大国发院的李玲就曾叹息，“三明医改的重点在于改政府，改制度；我以为詹积富很不容易，一个药监局的干部推动医改，效果告他的信像雪片一样多。”

2013年，一位福建省政府的向导（后因溃烂落马）在省里的一次聚会上指斥三明医改：

何须冒犯那么多院长？何须冒犯那么多大医生？何须冒犯那么多（药厂）厂长？何须冒犯那么多医药代表？并要求对三明医改善行审计和考察。

幸运的是，三明医改获得了财政部的鼎力支持。究竟以前一讲到医改，就是讲财政投入不足，财政部门为此肩负了很大的压力。

2013年底，时任财政部副部长带队考察调研三明改造情形，财政部社会保障司撰写了《“三医”联动 向综合改造要盈利——福建省三明市公立医院改造调研讲述》。

之后，凭证财政部时任部长楼继伟指示，这份调研讲述以财政简报的形式报送国务院，并获得时任国务院副总理刘延东的高度一定，所提建议均被接纳。由此，三明医改善入中央向导层视野。[10]

三明医改获得高度重视的靠山是，我国医疗体制改造已迫在眉睫。2015年，楼继伟在《求是》杂志上撰文明确示意，正在研究制订职工医保退休职员缴费政策，彼时的职工医保基金早已不能延续。

纵然云云，三明医改在外界也颇受争议，没有好医生、没有好药品等评价一直不停于耳。甚至前任卫生部部长陈竺2015年来考察的时刻还叹息：“你连格列卫（“我不是药神”的原型，2018年才由国家医保局集采）都有了，怎么他们说你没有好药呢？”[4]

2016年7月，三明在天下率先确立医疗保障治理局。今后，确立国家医保局、组织药品耗材集采等天下局限的医转业动，均脱胎于三明。

然而，三明履历的推广却并不容易。举例而言，卫生部等部门2013年试图效仿三明，牵头铺开“二次议价”，那时40余位医药界人大代表、政协委员团结署名建议，否决这一行为，[11] 利益冲突由此可见一斑。

05 写在最后

2021年，在三明医改推行十年之际，总书记专程奔赴三明考察，并给予“敢为人先”的评价：

“我很关注你们的改造。这是一种敢为人先的精神，人民至上、生命至上理念的觉悟经受。”

然而，民众媒体上却鲜见赞扬三明的声音，甚至在更普遍的层面上，指斥公立医院和医天生为一种潮水。取笑的是，往往对我国医疗制度最知足的，正是那些在外洋留学过的群体。

正若有人曾问陈竺，“医改像不像在打一场旷日持久的战争？”

陈竺否认并回覆道：“由于战争总有竣事的那天。”